MOL(ÜZÜM)GEBELİĞİ

 

Hipokrat'ın yazılarında "bin bebek taşıyan anne" olarak tanımlanan mol gebeliği halk arasında "üzüm gebeliği"olarak bilinir.

Mol gebeliği çeşitli nedenlerle gebelik ürününün sağlıklı gelişiminin aksadığı ve uterus içinin üzüm tanesi şeklinde bol miktarda şişmiş vezikülle dolduğu anormal bir gebelik şeklidir.

Mol gebeliği nasıl oluşur?

Oosit (yumurta hücresi) fertilizasyon (döllenme) esnasında normalde içine tek bir sperm alır ve giriş kapılarını kapatır. İçeriye iki sperm birden girmeyi başardığında bu spermlerin 23'er kromozomdan oluşan genetik bilgileri oositin hücre çekirdeğine gider ve burada birleşerek oositin kendine ait genetik bilgilerinin yok olmasına neden olurlar. Bunun sonucunda fetusa ait hiçbir yapı içermeyen ve bol miktarda şişmiş villustan oluşan anormal bir gebelik ürünü ortaya çıkar. Buna komplet (tam) mol gebeliği adı verilir.

İçeri giren iki spermin genetik bilgisi ile oositin kendi genetik bilgisi birleştiğinde ise 69 kromozomlu anormal bir fetus meydana gelir. Fetusa ait yapılarla birlikte yine çok sayıda şişmiş villusun bulunduğu bu anormal gebelik ürünü ise parsiyel (kısmi) mol adını alır.

Komplet mol, mol gebeliğinin daha sık gözlenen şeklidir ve gebeliğin daha erken dönemlerinde belirti verir. Kısmi molde ise tanı bazı durumlarda 20. haftaya kadar gecikebilir.

Mol gebeliği trofoblast (bebeğin beslenmesinden sorumlu) hücrelerinin kontrolsüz şekilde çoğaldığı bir durumdur. Bu nedenle normal gebeliğe göre çok daha fazla miktarlarda human chorionic gonadotropin (HCG) adlı gebelik hormonu üretilir ve kana geçer.

Mol gebeliği özellikle de komplet olan tipi müdahale edilmediğinde genellikle 16. gebelik haftasına kadar düşükle sonlanır. Kısmi mol gebeliği ise daha uzun süre devam edebilir.

Mol gebeliği kimlerde daha sık görülür?

Mol gebeliği istatistiksel olarak sosyoekonomik seviyesi düşük ve "kötü" beslenen kadınlarda nispeten daha sık meydana gelir, ancak elbette her kadında gözlenebilir. Özellikle uzak doğuda çok sık rastlanmakla beraber ülkemizde yaklaşık 1500 gebelikten birine mol tanısı konmaktadır. 20 yaş altındaki gebelerde ve 40 yaş üstündeki gebelerde daha sıktır.

Mol gebeliğinin tehlikesi nedir?

Mol gebeliği geçiren kadınların yaklaşık %10'unda trofoblast hücreleri gebeliğin bitmesinden sonra da çoğalmalarını sürdürürler. Bu duruma gestasyonel trofoblastik neoplazi ("gebeliğe bağlı trofoblastik tümör") ya da kısaca GTN adı verilir. Çoğalan trofoblast hücreleri kan yoluyla diğer organlara metastaz yapabilir (metastaz, tümör hücrelerinin ilk ortaya çıktığı yerden başka yerlere yayıldığını tarif etmek için kullanılan bir terimdir). GTN en sık akciğer ve vajinaya metastaz yapmakla birlikte vücudun tüm organlarına yerleşebilir.
GTN uygun bir şekilde tedavi edilmediğinde yaptığı metastazlarla ölümle sonuçlanabilir. Bu yüzden mol gebeliği tahliye edildikten sonra uzun süre takip edilir. (Dikkat: GTN farklı bir klinik durumdur ve mol gebeliklerinin yanlızca %10'unda görülür...)

Mol gebeliğinin kanamaya yol açması ve bu kanamaların bazı durumlarda ciddi boyutlara ulaşabilmesi mol gebeliğinin diğer bir tehlikesidir.

Mol gebeliğinin belirtileri nelerdir?

Mol gebeliği genellikle erken gebelik döneminde vajinal kanama ile belirti verir. Kanama damla damla olabileceği gibi çok şiddetli de olabilir.

Anne adaylarının bir kısmı "üzüm tanesi şeklinde parça düşürme" şikayetiyle başvurur. Bu durum mol veziküllerinin uterus dışına atılmasından kaynaklanır.

Mol gebeliğinde HCG seviyesi normal gebeliğe göre çok daha fazla arttığından gebelik esnasında hyperemesis gravidarum (gebeliğe bağlı şiddetli bulantı ve kusma) belirtileri çok daha şiddetli olarak ortaya çıkabilir. Bulantı ve kusmalar tedaviye dirençli olabilir.

HCG yüksekliği bazı anne adaylarında her iki overde teka lutein kistlerinin oluşmasına neden olabilir. Bu kistler çok büyüdüklerinde ağrıya, ya da aşırı testosteron ("erkeklik hormonu") üretmeleri durumunda aşırı tüylenmeye neden olabilir.

Nadiren, 20. gebelik haftasından önce ortaya çıkan preeklampsi belirtileri mol gebeliğinin ilk belirtileri olabilir.

Tüm sayılan bu belirtiler kısmi molde daha hafif olur ve ilk belirtiler daha geç gözlenir.

Mol gebeliğinin tanısı nasıl konur?

Yukarıdaki şikayetler ile başvuran ya da genel antenatal kontrol amacıyla başvuran bir anne adayında yapılan ultrasonografi ile tanı konur. Ultrasonda gebelik kesesi görülmez. Bunun yerine mol vezikülleri yanyana dizilerek uterus içinde bir "karyağdı manzarası" oluştururlar.

Yapılan muayenede uterus gebelik haftasına göre daha büyük olabilir. Anne adayından alınan kanda HCG değerlerinin 100.000 üzerinde olması tanıyı destekler.

Kısmi mol tanısı koymak ise her zaman bu kadar kolay olmayabilir. Ultrasonda fetus varlığı durumunda yanlışlıkla normal gebelik olduğu düşünülebilir. Kısmi mol tanısı koymak için plasentanın dikkatli bir şekilde incelenmesi gerekir.

Mol gebeliğinde tedavi yaklaşımı

Kendi seyrine bırakılan bir mol gebeliğinde hiç beklenmedik bir zamanda ciddi bir kanama meydana gelebilir. Bu yüzden mol tanısı konduktan sonra gebeliğin beklenmeden sonlandırılması gerekir.

Mol tanısı konan anne adayı hastaneye yatırılır ve genel ve jinekolojik bir muayene yapılır. Jinekolojik muayene esnasında vajinada değişik büyüklüklerde mavi renkli kitlelerin saptanması GTN varlığına ve vajina tutulumuna işaret eder.

Tahliye öncesi muhtemel bir metastaz araştırması amacıyla bir akciğer grafisi çekilir ve kan HCG değeri daha sonraki izlemlerde başlangıç değeri olarak kabul edilmek üzere not edilir. Genel kan tetkikleri yapılır ve kan grubu belirlenerek, gerekli durumlarda kullanmak üzere en az iki ünite kan temin edilir.

Mol gebeliği tahliyesi için genel anestezi tercih edilir.

Mol tahliyesi esnasında kürtaja bağlı istenmeyen durumların tümünün meydana gelme olasılığı daha yüksektir. Uterus yaralanması ve delinmesi, enfeksiyon ve kanama başta olmak üzere istenmeyen durumların oluşması gebelik haftalığının büyüklüğüyle direkt ilişkilidir. Bu yüzden mol gebeliğinin erken tanısı önemlidir.

Mol tahliyesinde normal gebelik tahliyesinden farklı olarak müdahale esnasında trofoblastlardan birinin kan damarlarına geçerek akciğer embolisi (atardamarın kendisinin ya da dallarından birinin dolaşım yoluyla gelen bir madde tarafından tıkanması) riski vardır. Ayrıca nadiren tahliye sonrası DIC (yaygın damariçi pıhtılaşması) adı verilen tehlikeli durum gelişebilir.

Tahliyede çıkan parçalar mutlaka patolojik incelemeye yollanır.

Kısmi mol tahliyesinden sonra çiftte Rh uygunsuzluğu varsa (anne adayı Rh(-), eşi Rh(+) ise) anti-Rh immunglobulin ("uyuşmazlık iğnesi"-RHOGAM ampul) uygulaması yapılır.

Mol gebeliği olan bir kadın için, çocuk sayısını tamamlamış ve 40 yaş üzerinde ise histerektomi (uterusun ameliyatla alınması) uygun bir tedavi şeklidir. Histerektomi mol gebeliği sonrası GTN gelişme riskini belirgin şekilde azaltır ancak tamamen ortadan kaldırmaz. Bu yüzden histerektomi yapılsa bile takip aynı şekilde devam eder.
Mol gebeliğinde tahliye sonrası takip

Patolojiye gönderilen materyalin incelenmesinde mol gebeliği tanısı kesinleştikten sonra takip süreci başlar.

Teka lutein kistleri tahliye sonrası birkaç haftada geriler ve hyperemesis de kısa zamanda ortadan kalkar.

Mol gebeliğinde tahliye sonrası takibin amacı hastalığın GTN'ye dönüşüp dönüşmediğini saptamaktır. Gestasyonel trofoblastik neoplazi (GTN) mol gebeliği geçiren gebelerin yaklaşık %10'unda görülür.

Tahliye öncesi jinekolojik değerlendirmede uterusun gebelik haftasına göre olması gerekenden daha büyük bulunması, komplet mol olması, ilk ölçülen HCG seviyesinin 100.000'in çok üzerinde olması, hastanın yaşının 40 ve üstü olması mol gebeliği sonrası GTN gelişme riskini artırır.

Mol tahliyesinden sonra yapılan takipte kanda HCG seviyesinin düşmesi gerekir. HCG gebeliğin bitmesinden sonra 2-3 günde bir kan miktarı yarıya düşerek azalan bir maddedir. Bu düşme haftalık HCG takibiyle izlenir. Haftalık takiplerde HCG sıfırlandıktan sonra üç hafta daha haftalık inceleme devam eder. Daha sonra 6 ay boyunca aylık, daha sonraki 6 ay da 2 ayda bir olmak üzere bir yıl boyunca HCG ölçümü devam ettirilir.

HCG ölçümü için hastaneye her gelişte jinekolojik değerlendirme, metastaz araştırması için genel klinik muayene yapılır.

Kan HCG seviyesi GTN gelişimini gösteren en önemli bulgu olduğundan anne adayının bir yıl boyunca gebe kalmaması gerekir. Gebe kalındığı anda ortaya çıkan doğal HCG yükselmesi takibi bozar ve ortaya çıkan bir metastaz gözden kaçabilir. Gebeliği önlemek amacıyla genellikle OKS (doğum kontrol hapı) verilir.

Bir yıllık takiplerde kan HCG seviyesinde yükselme olmaması durumunda takip biter. Kadın artık tekrar gebe kalabilir.

GTN

HCG takiplerinde HCG'nin arka arkaya yapılan üç ölçümde plato çizmesi (seviyesinin sabit seyretmesi), seviyenin düşmemesi ya da tekrar yükselmeye başlaması GTN geliştiğini gösterir. Bazı durumlarda mol tahliyesinden sonra kontrol amacıyla çekilen akciğer grafisinde metastaz bulguları gözlenebilir. Bu durumda direkt olarak GTN tedavisine geçilir.
GTN, metastaz yapma riski olan bir hastalık olduğundan kemoterapi ilaçlarıyla (kanser tedavisinde kullanılan ilaçlarla) tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Bu yüzden erken dönemde tanısının konması hastalığın başarıyla tedavi edilmesi açısından büyük önem taşır.

GTN'de çoğalan hücreler selim tabiatlıysa invaziv mol, habis özellikler taşıyorsa koryokarsinom (koryon tabakası kanseri) tanısı konur. İnvaziv mol hücreleri koryokarsinom hücrelerine göre nispeten daha yavaş çoğalır ve metastaz yapma olasılıkları nispeten daha düşüktür. Koryokarsinom'da ise kısa sürede ölümle sonuçlanabilen metastazlar ortaya çıkabilir. Koryokarsinomun diğer bir farkı da normal bir gebelik sonrası da ortaya çıkabilmesidir.

Gelişen GTN'nin selim (invaziv mol) ya da habis (koryokarsinoma) olduğunun ayrımı HCG seviyesiyle yapılamaz.

GTN geliştiği saptandığında kemoterapi tedavisine geçilir. Vücuttaki muhtemel metastazları ortaya çıkarmak için organlar çeşitli görüntüleme yöntemleriyle taranır ve yaygınlık derecesine göre tek ilaçla ya da birden fazla ilaçla tedaviye başlanır.

Mol gebeliğinin tekrarlayıcılığı

Mol gebeliği geçiren bir kadında daha sonraki gebelikte tekrar mol gebeliği oluşma olasılığı yaklaşık %1'dir. İki gebeliğinde mol gebeliği geçiren bir kadında ise bu olasılık %10'a çıkar.