SPİRAL(RAHİM İÇİ ARAÇ-RİA)

 

 

 

Rahim içi araçlar halk arasında yaygın olarak “spiral” olarak bilinir. Bunun sebebi kullanıma ilk giren rahim araçların spiral şeklinde olmasıdır. Günümüzde spiral şeklindeki rahim içi araçlar artık kullanılmasa da halk arasında hala bu şekilde adlandırılmaktadır. Sonradan piyasaya farklı şekilde rahim içi araçlar çıkmasına karşın halk arasında kalan alışkanlıkla spiral olarak söylenegelmiştir. Rahim içi araç (RİA) adı üstünde rahim içine yerleştirilerek gebelikten korunma sağlayan bir yöntemdir. Tüm RİA’ların ucunda bir ip bulunur. Bu ipin amacı çıkartılması sırasında kolaylık sağlamasıdır.

Rahim içi araçlar 2 ana grupta incelenebilir.

-Normal Rahim İçi Araçlar
-Hormonlu Rahim İçi Araçlar

Bugün en sık kullanılan rahim içi araç (RİA) şekli “T” biçimidir. T şeklindeki plastik elemanın etrafına bakır tel sarılıdır. RİA’lara bakır eklenmesi RİA’nın etkisini artırmaktadır. Bazı bayanlar tanıdıklarının gümüş veya altınlı RİA taktırdıklarını kendilerinin de bunu istediklerini söylemektedirler. Bakırlı RİA’lar 8 yılda sonra metal eskimesi ve parçalanması ile etkinliğini kısmen kaybetmektedir. Bakırlı RİA'lar "T" biçimi dışında "7" şeklinde ya da "at nalı" biçiminde de olabilir.

Gümüş, altın veya platinli olduğu iddia edilen RİA’lar da esas olarak yine bakır içerir ve ancak cüzi miktarlarda gümüş, altın veya platin eklenmesi ile etki sürelerinin uzatılması amaçlanır. Etki süreleri gerçekten bir miktar uzasa da güvenilirlik ve yan etki açısından birbirlerinden farkı yoktur.

Spiral nasıl etki eder?
Rahim içine yerleştirildiği andan itibaren RİA, burada yabancı bir madde olarak algılanır ve bölgede “yabancı cisim reaksiyonu” denilen bir reaksiyon oluşturur. Bu reaksiyon vücudun kendisi için yabancı olan maddeye karşı savaş açmasıdır. Vücuda bir mikroorganizmanın girdiği ve enfeksiyon oluşturduğu durumda olduğu gibi akyuvarlar ve benzeri hücreler bu yabancı maddenin vücut için olası zararlı etkilerini ortadan kaldırmaya çalışır. Bu hücrelerin, yabancı cismin olduğu yerde toplanması “inflamasyon” olarak adlandırılır. Oluşan bu inflamasyon yabancı cisim olduğu kadar spermler için de toksiktir ve spermleri öldürür. Temel etki mekanizması budur, ayrıca oluşmuş gebeliğin de rahme yerleşmesini aynı mekanizma üzerinden engeller. Nitekim, bu nedenle korunmasız ilişki sonrası acil koruma amaçlı olarak yerleştirildiğinde de gebeliğin rahme yuvalanmasını önlerler.

Spiralin koruyuculuk süresi ne kadardır?
RİA’nın koruyuculuk süresi tipine göre değişkenlik gösterir ve üretici firmalar 3-8 yıl koruyuculuk olduğunu bildirmektedirler. En sık kullanılan 380 mikrogram bakır içeren T biçimli RİA’lar ilk çıktıkları zamanlarda 5 yıl koruyucu oldukları bildirilmişti. Daha sonra yapılan çalışmalarda bu süre 8 yıl hatta 10 yıl olarak belirlenmiştir. Piyasada çok çeşitli RİA’lar bulunmaktadır. RİA için başvuran kadınların önemli bir kısmının endişesi takılacak RİA’nın yerli mi yoksa ithal mi olduğudur. Halbuki halen üretilen yerli RİA mevcut değildir, tüm RİA’lar ithaldir ve etkinlik açısından birbirlerine üstünlükleri yoktur.

Spiral avantajları ve dezavantajları nelerdir?
RİA’nın en önemli avantajı, “taktır ve unut” olarak özetlenebilir.

-Takma bazı sorunlu durumlar dışında kolaydır ve hastada ciddi bir rahatsızlık ya da ağrı oluşturmaz. Çıkarma ise son derece kolaydır. İpinden çekilerek çıkartılır. İpinin görünmediği bazı nadir durumlarda çıkarma işlemi biraz zor olsa da takma ve çıkarma işlemleri genelde ciddi bir cerrahi müdahale olarak kabul edilmez.

-Hastaya RİA takıldıktan sonra yerleştirilen RİA’nın özelliğine göre yıllar boyunca oldukça etkili bir korunma sağlar. Güvenilirliği yüksektir, RİA kullanan kadınlarda 1 yıl sonunda gebelik riski 1000’de 6-8’dir.

-Acil koruma amaçlı kullanılabilir.

-Takıldığı zaman koruma hemen başlar. Geri dönüşümlüdür ve çıkarıldığı zaman hemen gebelik oluşabilir.

-Normal RİA’ların doğum kontrol hapları gibi ek yararları pek yoktur. Rahim içi yapışıklıklar nedeniyle ameliyat yapılan hastalarda tekrar yapışmayı önlemek amacıyla kullanılabilir.

-Spirallerin en çok endişe edilen dezavantajı enfeksiyonlara yatkınlık yaratmalarıdır. Ancak uygun kişilere ve sterilizasyon kurallarına uygun takıldıklarında enfeksiyona nadiren neden olurlar.

-Diğer bir dezavantaj da adet miktarını ve süresini artırmasıdır. Ayrıca, adetlerde sancıya neden olabilirler. Bazı ağrı kesiciler ağrıları azaltma yanında kanama miktarını azaltmada da faydalı olabilir.

Spiral kimlerde tercih edilebilir, kimler için sakıncalıdır?
-Doğum kontrol hapı, aylık iğneler, prezervatif gibi dikkat ve takip gerektiren yöntemleri kullanmak istemeyen kadınlar için uygun bir yöntemdir (taktır ve unut). İleri yaş ve sigara kullanımı, gibi hormonal yöntemlerin uygun olmadığı hastalar da tercih edebilir. Emziren annelere rahatlıkla uygulanabilir. Bir kullanım amacı da acil kontrasepsiyondur, yani korunmasız ilişki sonrası erken dönemde takıldığında gebeliğin rahme yerleşmesini engelleyebilir.

-Acil kontrasepsiyon amacıyla kullanılsa da bilinen ya da şüphe edilen bir gebelik varlığında uygulanmamalıdır. RİA uygulamasının sakıncalı olduğu diğer durumlar:

-Tanısı konmamış anormal vajinal kanama olması

-Genital enfeksiyonu ve cinsel temasla bulaşan hastalığı olanlar (tedaviden sonra takılabilir)

-Bilinen ya da şüphe edilen serviks veya endometriyum kanseri olması, anormal smear testi olması

-Bağışıklık yetmezliği, AİDS, Lösemi gibi enfeksiyonlara duyarlılığa neden olan sistemik hastalıkların varlığı

-Rahimde anatomik anormallikler olması (çift rahim, bölmeli rahim, küçük ve kısa rahim, rahim ağzı darlığı)

-Bilinen bakır alerjisi olması

-Diatermi (ısı tedavisi) uygulanması (tedavi sırasında ısınan bakır endometriyumda hasara neden olabilir)

-Vücutta tehlikeli miktarlarda bakır birikimi ile karakterize, nadir görülen genetik geçişli bir hastalık olan Wilson Sendromu varlığı

Sakıncalı olmasa da gerekli önlemler altında kullanılması gereken durumlar da vardır.

Örneğin adet kanamaları fazla olan kadınlarda adet miktarlarını daha da artırabileceğinden normal RİA’ların tercih edilmemesinde fayda olabilir. Sancılı adet görenlerde de tercih edilmez.

Miyom RİA için kesin bir sakınca oluşturmaz ancak rahim içine doğru büyüyen bazı Miyomlar rahmin iç boşluğunun anatomik yapısının bozulmasına neden olur, bu nedenle önerilmez.

Bakteriyel endokardit için yüksek risk grubunda olan kalp kapakçık hastalarında tercih edilmez veya gerekli önlemler altında RİA kullanabilirler.

Doğurmamış kadınlarda bilimsel olarak RİA takılmasının sakıncalı olduğu gösterilememiş olsa da bir çok doktor doğurmamış kadınlarda RİA takılmasını önermez.

Spiral ne zaman takılır?
RİA takılması planlanan hastanın önceden mutlaka muayenesinin yapılması gerekir. Enfeksiyon olup olmadığını değerlendirebilmek için muayenenin adetsiz dönemde yapılması tercih edilir. RİA aslında herhangi bir dönemde takılabilir ancak, genellikle adet döneminde takılması tercih edilir. Bunun en önemli nedeni bu şekilde gebeliğin olmadığından emin olunmasıdır. Ancak, hasta adetini her zamanki adetinden farklı görmüşse o zaman bunu nedeni açıklanmamış anormal bir kanama olarak kabul etmeli ve bir problem olup olmadığı araştırılmalıdır. Adet döneminin tercih edilmesinin diğer bir nedeni de rahim ağzının adet sırasında nispeten daha açık olduğu ve takma işleminin daha kolay olacağı düşüncesidir.

RİA doğum sonrası, düşük/kürtaj sonrası da güvenle takılabilir. Doğumu takiben 48 saat içinde RİA takılabilir ancak bu uygulama daha çok hastaların sağlık hizmetlerine ulaşma şansının düşük olduğu bölgelerde yapılır. Yapıldığı zaman da plasenta çıktıktan sonraki 10 dk içinde takılması önerilir. Doğumun hemen sonrası takıldığında rahmin delinmesi ve RİA’nın rahim dışına atılması riski vardır. Bu nedenle, çoğu hekim doğumdan 6 hafta sonra takmayı tercih eder.

Spirali olanların dikkat etmesi gereken durumlar
RİA takıldıktan sonra:
Hafif kramp tarzında ağrılar olabilir. Bunlar normaldir ve geçicidir. İlk birkaç ay adet kanamaları fazla miktarda ve ağrılı olabilir ancak zaman içinde bu durum azalabilir.

İlk birkaç ay adet aralarında lekelenme tarzında kanamalar olabilir. Adet kanamalarının 7-10 güne kadar sürmesi normaldir.

Kontroller:
İlk kontrol RİA takıldıktan sonraki ilk adet sonrasında yapılır. Bu kontrolde; spiralin yerinde olup olmadığı, herhangi bir enfeksiyon bulunup bulunmadığı ve RİA ile ilgili bir probleminiz olup olmadığı değerlendirilir. Aşağıdaki acil durumlar olmadığı sürece her kadın için geçerli olduğu gibi yılda bir yapılan jinekolojik muayene yeterlidir.

Bazen rahim takılan spirali dışarıya atabilir. Bu durum doğum yapmamışlarda daha sıktır. En sık RİA kullanımın ilk 3 ayında görülür. Çoğunlukla fark edilir ancak bazen hissedilmeyebilir. Bu nedenle her zaman dikkatli olmalı her tuvalete gittiğinizde çamaşırınızı ve petinizi kontrol etmelisiniz.

Bazen de RİA tam olarak dışarı atılmaz ama yerinden kayabilir. Bu durumda da etkinliği azalır.RİA’nın yerinden kayması bazen kendisini kasık ağrısı ile gösterebilir ancak çoğu zaman herhangi bir şikayet vermez. Bu nedenle, hiç bir şikayeti olmasa da RİA taktırmış her kadının yılda bir jinekolojik muayeneden geçmesi şarttır.

Acil durumlar:
-Anormal vajinal kanamalar, şiddetli sancılı adet veya ara kanamaları
-Adet gecikmesi
-Şiddetli kasık ağrısı veya kramplar
-Açıklanamayan ateş ve titreme
-Kötü kokulu akıntı, adetlerde veya ilişki sonrası koku hissetme
-RİA’nın ilişki sırasında eş tarafından hissedilmesi (normalde hissedilmez, hissediliyorsa RİA yerinden kaymış olabilir).

Spiral kısırlık yapar mı?
RİA direkt olarak kısırlık yapmaz. Ancak, RİA kullanımı az da olsa genital enfeksiyon riskini artırır. Genital enfeksiyon da, özellikle tüp ve yumurtalıkları tutan gonore (bel soğukluğu) ve klamidya enfeksiyonları söz konusu ise, karın içi yapışıklıklar yaparak kısırlığa neden olabilir. RİA genital enfeksiyonlar için koruyucu bir yöntem değildir. Doğum kontrol hapları da genital enfeksiyona karşı koruyucu değildir ama enfeksiyonun tüp ve yumurtalıklara geçmesine karşı koruyucudur. Hap kullanan kadınlarda enfeksiyon daha çok vajina ve servikste sınırlı kalır. RİA’da ise bu şekilde bir koruyuculuk olmadığından, RİA kullanan kadınlar bu tür enfeksiyonları geçirme riski taşır. Bu yüzden, birden fazla partneri olan ve cinsel temasla bulaşan enfeksiyon için risk taşıyan kadınlar için RİA tercih edilmez. Yine benzer sebeple daha önce doğum yapmamış kadınlarda bir çok hekim RİA kullanımını tercih etmez ama eğer hastanın hap kullanmasına engel bir durumu varsa doğum yapmamış kadınlara da RİA takılabilir.

Spiral varken gebelik olursa ne olur?
RİA normal yerinde olmasına karşın 1 yıl boyunca kullanımda binde 6-8 olguda gebelik riski taşır. Bunun dışındaki gebelik olgularının çoğu RİA’nın normal yerinde bulunmaması ve dolayısıyla etkinliğinin azalması nedeniyle oluşan gebeliklerdir.

RİA taktırmış kadınlarda gebelik saptanırsa öncelikle bunun normal rahim için bir gebelik mi yoksa dış gebelik mi olduğu ultrasonla tespit edilmelidir. RİA dış gebelik şansını arttırmaz. Gebelik oluşumunu azalttığı için dış gebelik de genel olarak toplumdakinden daha azdır. Ancak, RİA varken gebelik oluşmuşsa bunun dış gebelik olma şansı daha fazladır.

RİA ve gebeliğin olduğu durumlarda öncelikle ailenin tercihi önemlidir. Eğer, aile bu gebeliğin devamını istemiyorsa o zaman sorun yoktur. RİA çıkarılır ve kürtaj yapılır. Ancak, bazen hasta gebelik istemediği için RİA taktırmış olsa da gebeliğin oluştuğu durumda gebeliğin devamını isteyebilir. Bu durumda, 2 seçenek vardır. RİA’yı çıkartmadan gebeliğin devamına izin vermek ve RİA’yı çıkartmak... RİA’nın çıkartılmaması durumunda enfeksiyon ve enfeksiyonun kana karışmasına bağlı hastanın şoka girmesine neden olabilme riski taşır. Bu nedenle, eğer ipi görünüyorsa ve gebelik 3 aydan küçük ise RİA çıkartılır. RİA’nın çıkartılması düşük riski taşır ancak RİA çıkartılmazsa da bu risk vardır ayrıca septik şok gibi ciddi riskler de taşıdığından düşük riski göze alınır. Eğer, gebelik 13 haftadan büyükse ya da RİA’nın ipi görülmüyorsa o zaman RİA çıkartılmayabilir.

Hormonlu Rahim İçi Araçların Avantaj/Dezavantajı
Normal RİA’ların en önemli yan etkileri adet kanamalarının fazla olması ve adet sancılarıdır. Bu nedenle, kadınların bir kısmı yöntemi terk etmekte veya hiç kullanamamaktadır.

Bu sakıncaların giderilmesi ve bazı ek faydaların sağlanması amacıyla hormon içeren RİA’lar kullanıma sunulmuştur. Bu RİA’larda bulunan hormon progesterondur. RİA’ya progesteron eklenerek hem RİA’nın hem de progesteronun koruyucu etkilerinden faydalanılmak istenmiştir. RİA’nın sperm öldürücü ve gebeliğin rahme yerleşmesini önleyici etkilerinin yanı sıra progesteronun yumurtlamayı baskılayıcı, serviksteki salgının yoğunlaşması sonucu sperm geçişinin önlenmesi, tüplerin hareketini azaltması sonucu gebeliğin oluşmasını ve rahme yerleşmesi şansını azaltması gibi etkiler progesteronlu RİA’ların etki mekanizmasını oluşturur.

Progesteron’lu RİA son bir kaç yıldır Türkiye’de “Mirena” ismiyle bulunmaktadır. Mirena RİA’ların tüm avantajlarını taşır buna karşın adet kanamasını artırmadığı gibi aşırı adet kanaması, rahim iç zarının kalınlaşması (endometriyal hiperplazi) olan kadınlarda tedavi amaçlı da kullanılabilir. Ayrıca, adet sancılarını da azaltır. Etkisini lokal olarak direkt rahimde gösterdiği için progesteron içeren 3 aylık iğne (Depo-provera) ve cilt altı implantlar (Norplant, İmplanon) gibi yöntemlerin sistemik yan etkileri daha az görülür. Anormal kanamalar bu yöntemlerin en sık yan etkisidir. Mirena da bu tür yan etkilere yol açabilir ancak, daha az rahatsızlık verici boyutlardadır. Adet kanamaları %90 olguda azalır. Mirena takılan kadınların %20’sinde bir yıl sonunda adet kesilir. Bu bazı kadınlar için endişe verici olsa da aslında adet ve buna bağlı birçok sorunu ortadan kaldırdığı için bazı kadınlar için tercih sebebi de olabilir.

Mirena uygulaması normal RİA’lara benzer. Uygulama için adet kanamasının olduğu günler tercih edilir. Normal RİA’lara göre biraz daha kalın bir sistem olduğu için takılma işlemi biraz daha zor olabilir hatta bazen anestezi gerektirebilir.

En önemli dezavantajlarından biri de sistemin normal RİA’lara göre daha pahalı olmasıdır. Koruyuculuk süresi 5 yıldır ve beş yıldan sonra değiştirilmelidir. İlk bakışta pahalı gibi görünse de normal RİA’larla değil de örneğin doğum kontrol haplarının aylık maliyetleri ile karşılaştırıldığında gerçekte pahalı bir yöntem olmadığı görülebilir.